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一院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師 程周霞
專業(yè)特長(zhǎng)：擅長(zhǎng)婦科內(nèi)分泌，婦產(chǎn)科急危重癥，月經(jīng)不調(diào)，多囊卵巢綜合征，閉經(jīng)，高泌乳素血癥，不孕不育！更年期綜合癥，絕經(jīng)期及圍絕經(jīng)激素替代補(bǔ)充治療！妊娠高血壓、妊娠糖尿病等。
其實(shí)我是反對(duì)動(dòng)輒孕早期保胎的。但是我在反對(duì)孕早期動(dòng)輒保胎的同時(shí)，還表達(dá)了一個(gè)觀點(diǎn)，如果保胎，就寧左勿右。意思是，如果要保胎，我會(huì)支持你“過度保胎”。如何理解這個(gè)問題？主要有三大理由。
第一，解決孕婦焦慮心理的理由。
孕早期任何癥狀的出現(xiàn)，任何檢查指標(biāo)的異常，都會(huì)造成孕婦的“流產(chǎn)”焦慮。我們很難去預(yù)測(cè)她是不是會(huì)發(fā)生流產(chǎn)，我們也很難給所謂“先兆流產(chǎn)”進(jìn)行嚴(yán)格的限定，什么時(shí)候用藥，什么時(shí)候不用藥，也是無法以是非黑白來界定的。用藥，會(huì)不會(huì)有“過度保胎”的嫌疑？不用藥，萬一流產(chǎn)了怎么辦？醫(yī)生你賠得起？并不是每個(gè)醫(yī)生都能準(zhǔn)確把控患者的心理（醫(yī)生忙，也沒時(shí)間去把控），也并不是每個(gè)患者的心理都能接受醫(yī)生的把控。而保胎措施的獲取相對(duì)容易，即便是“過度保胎”，也不會(huì)有什么危害，但是卻能消除患者的焦慮?！爸辽傥沂潜Ａ?，那就算還是流產(chǎn)了，也只能怪運(yùn)氣不好。”
現(xiàn)在普遍都是晚婚晚育，并且很多人在決定生這一胎之前，有過人流、藥流的經(jīng)歷，雖然沒有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病史，但是大家都很擔(dān)心這個(gè)胎兒會(huì)流產(chǎn)，迫切希望能留住這一胎。我曾反復(fù)在過去的文章中強(qiáng)調(diào)，“懷孕就像考試，妊娠就是試錯(cuò)”，“人類胚胎是優(yōu)中選優(yōu)”、“胎兒好，是它自己好，不會(huì)因?yàn)槲覀冏鰝€(gè)什么它就不好了；胎兒不好是它自己不好，本來就不好的胎兒，更加不可能我們做個(gè)什么就把它變正常了”。所有這些語(yǔ)言，也都是為了讓大家認(rèn)清妊娠的本質(zhì)，告訴大家很多事情不是在我們掌中之中的，多余的焦慮和擔(dān)心都是徒勞。
然而很現(xiàn)實(shí)情況是，多數(shù)醫(yī)生沒有時(shí)間來給病人做這樣的解釋，由于很多晚育人群，存在想懷孕的急迫心態(tài)，早孕的檢出時(shí)間越來越早，過早檢出的妊娠，是無法判別妊娠的部位、活性的（就是說不知道是宮內(nèi)孕還是宮外孕，不知道是死胎還是活胎）。出于安全考慮，醫(yī)生往往會(huì)建議更頻繁的抽血化驗(yàn)，而我們經(jīng)常會(huì)看到一些模棱兩可的化驗(yàn)結(jié)果，比如孕酮偏低，比如孕酮水平忽高忽低。面對(duì)這些結(jié)果，醫(yī)生無法給出準(zhǔn)確解釋，只能說“可能xxx”、“也可能xxx”，而更深入的解釋，就沒有了。
中國(guó)醫(yī)生都很忙，一上午看幾十個(gè)號(hào)再平常不過了，哪里有時(shí)間解決病人的焦慮。物價(jià)局對(duì)醫(yī)療的定價(jià)，也只定了“醫(yī)療”的價(jià)格，并沒有“服務(wù)”的價(jià)格，所以提到“醫(yī)療服務(wù)”，在我們國(guó)家，就只有“醫(yī)療”，沒有“服務(wù)”。香港醫(yī)生為什么服務(wù)態(tài)度好，話多，因?yàn)槎嗦犓麄冋f句話都是要給錢的。在這樣的背景下，解決患者焦慮最簡(jiǎn)單高效的辦法，就是積極上保胎藥。
第二，流產(chǎn)高危因素確實(shí)也普遍存在。
首先要明確“高危因素”的概念，所謂高危因素，存在A情況的人，發(fā)生B風(fēng)險(xiǎn)的比例更高。而高危因素對(duì)醫(yī)生的意義和對(duì)患者的意義是不一樣的，對(duì)醫(yī)生，這是個(gè)群體概率，關(guān)系到我將來可能會(huì)面臨更多B風(fēng)險(xiǎn)的病人，而對(duì)患者，只存在發(fā)生B風(fēng)險(xiǎn)和不發(fā)生B風(fēng)險(xiǎn)兩種可能性。所以，概率對(duì)患者是沒有實(shí)際意義的。而這些所謂高危因素，實(shí)際上也都是小概率事件。
常見的高危因素包括：高齡、既往人流史、多囊卵巢綜合征、卵泡發(fā)育不良、糖尿病、甲功異常等。雖然存在這些高危因素的人，絕大多數(shù)并不會(huì)發(fā)生自然流產(chǎn)，但是有研究認(rèn)為，存在這些因素的人中，發(fā)生自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的可能性確實(shí)會(huì)高一些。我們無法知曉眼前這位是否會(huì)因?yàn)檫@些高危因素流產(chǎn)，只能用事實(shí)去驗(yàn)證，她真的反復(fù)發(fā)生了，那才考慮可能是這個(gè)原因，然而依然都無法確定就一定是這個(gè)原因。但是，很多人不愿意去經(jīng)歷這樣的驗(yàn)證，怕輸。
但是，無論如何都不要忘記，妊娠早期的自然流產(chǎn)，絕大多數(shù)是屬于胚胎的自然淘汰，無論是否有高危因素的存在，自然選擇的力量永遠(yuǎn)是占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的。
第三，假設(shè)我們所擔(dān)心的問題確實(shí)存在，“過度保胎”的說法自然就不成立了。
對(duì)于存在流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的妊娠，整個(gè)孕早期其實(shí)都是有風(fēng)險(xiǎn)的。因?yàn)槿焉镌陬^三個(gè)月最不穩(wěn)定，最容易受干擾，最容易因?yàn)楦鞣N誘因發(fā)生流產(chǎn)或者保胎失敗。與其把藥量調(diào)來調(diào)去，在停藥與不停藥之間反復(fù)糾結(jié)，還不如一保到底，直接殺到孕中期來得安穩(wěn)。
黃體酮或者地屈孕酮本身并不致畸
多項(xiàng)研究都表明，使用黃體酮或者地屈孕酮保胎并不增加胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)。（注意：是不增加，而不是不發(fā)生。不用這些保胎藥，也會(huì)有畸形兒出現(xiàn)，因此用黃體酮或者地屈孕酮后，發(fā)生的畸形并不能怪責(zé)于用藥）。
“過度保胎”在現(xiàn)實(shí)生活中的風(fēng)靡，也證明了這一點(diǎn)。我們時(shí)常在抱怨，醫(yī)生動(dòng)不動(dòng)就開孕激素保胎，但是極少有人聽說因?yàn)橛眠@些保胎藥導(dǎo)致畸形的事件。
曾經(jīng)有人擔(dān)心黃體酮部分微弱的雄激素作用，可能導(dǎo)致女胎的男性化，而在多項(xiàng)研究中，這個(gè)觀點(diǎn)也未得到證實(shí)。因此，擔(dān)心保胎導(dǎo)致女胎男性化的問題目前是沒有依據(jù)的。
因?yàn)榕咛プ陨砣毕輪栴}，用了保胎藥，并不會(huì)造成缺陷兒的出生。
有人擔(dān)心，如果胚胎自身有缺陷，本來就是要自然流產(chǎn)的，現(xiàn)在用了保胎藥，會(huì)不會(huì)就讓他有機(jī)會(huì)存活下來，從而造成畸形率增加呢？
這也是沒有依據(jù)的。達(dá)到自然淘汰標(biāo)準(zhǔn)的缺陷胚胎，往往是致命性的缺陷，而孕激素保胎的作用機(jī)理是作用于母體，包括使子宮平滑肌易于舒張、促進(jìn)內(nèi)膜發(fā)育促進(jìn)著床穩(wěn)定等，它并不作用于胎兒。孕激素保胎，可能能讓胚胎在子宮內(nèi)呆更久，但是并不能改變其死亡結(jié)局。它被淘汰的理由，是它自身無法存活，是它的自身構(gòu)造和DNA決定了它無法存活，而胚胎的自身構(gòu)造和DNA顯然是不可能被我們通過什么手段能改變的，因而也就不存在保胎就能讓它活下來的道理。
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